La menopausia (24) consiste en el cese permanente de la menstruación como consecuencia de la pérdida de la función folicular ovárica, con brusca reducción de la producción de estrógenos. La menopausia se diagnostica tras 12 meses consecutivos de amenorrea sin que exista ninguna otra causa patológica o fisiológica obvia.
En Octubre de 1999, la International Menopause Society (IMS) consensuó las siguientes definiciones aceptadas por la OMS.
•Premenopausia: Suele usarse con ambigüedad para referirse tanto al año o dos años anteriores a la menopausia como a todo el periodo reproductor anterior a ésta. Se recomienda que se utilice este término únicamente en el segundo sentido para referirse a todo el periodo reproductor hasta la última regla.
I. Ciclos regulares y acortados a expensas de la fase folicular que se producen alrededor de los 40 años.
II. Cambios endocrinos, iniciándose un aumento de la hormona folículo estimulante (FSH) primero en la fase folicular temprana y posteriormente a lo largo de toda la fase folicular. La hormona luteinizante (LH) aumenta en fase más próxima a la menopausia.
No existe todavía una afectación del nivel de estrógenos, pero sí comienzan a disminuir los péptidos ováricos como la inhibina.
• Perimenopausia: Abarca este mismo periodo más los 12 meses tras la última menstruación.
I. Desciende el número de ciclos ovulatorios, que se hacen irregulares, alternando ciclos ovulatorios con otros que son anovulatorios.
II. Hay aumento de gonadotrofinas, persistiendo más alta la FHS que la LH. Los niveles de estrógenos son muy variables. La inhibina va descendiendo en esta etapa y se puede considerar como uno de los marcadores más fiables del número de folículos restantes.
• Postmenopausia: Periodo que transcurre desde la última regla.
I. No hay producción hormonal por parte de los folículos, por lo que los niveles de estradiol y progesterona son casi inapreciables. También disminuye mucho la androstendiona de origen folicular; pero en el estroma ovárico se sigue produciendo la misma cantidad de testosterona y parte de la androstendiona circulante, por lo que se modifica el cociente entre estrógenos/ andrógenos y se pueden manifestar signos de hirsutismo.
II. Los niveles de FSH, que han ido aumentando en la premenopausia, ascienden tras el agotamiento folicular, y se estabilizan al año de la postmenopausia. La LH aunque en las fases previas podía estar elevada, su ascenso significativo coincide con el cese de la función ovárica y se estabiliza en los primeros meses tras la menopausia.
• Transición menopáusica: Periodo que precede a la última regla cuando la variabilidad en el ciclo se ve aumentada (se inician los síntomas biológicos, endocrinos y clínicos de aproximación a la menopausia).
• Climaterio: Es la fase de la vida de la mujer que marca la transición de la etapa fértil al estado no reproductor. Esta fase engloba la perimenopausia y se extiende hasta después de ella. Cuando esta etapa se asocia con sintomatología puede utilizarse el término “síndrome climatérico”.
Las hormonas producidas por los ovarios incluyen las diversas formas de estrógeno (incluyendo el estradiol), progesterona y prolactina que también disminuyen alrededor de la época en que aparece la menopausia. Los ovarios continúan produciendo pequeñas cantidades de testosterona y algo de estrógeno. Las hormonas producidas por la glándula pituitaria también disminuyen.
El déficit estrogénico puede causar una serie de síntomas a corto, mediano y largo plazo, que se manifiestan con una frecuencia variable, desde mujeres que no han experimentado ninguno hasta otras que ven alterada completamente su calidad de vida.
• Síntomas Vasomotores
Son los más característicos de la menopausia. Se caracterizan por sensación de calor, sudoración, enrojecimiento facial, y taquicardia de aparición súbita (sofocos). Probablemente la causa sea la inestabilidad del centro termorregulador del hipotálamo, inducida por la caída de los niveles de estrógenos y progesterona. Pueden ocurrir tanto de día como de noche. Suelen durar unos 4 minutos y son imprevisibles. Cuando son nocturnos pueden causar trastornos del sueño e insomnio que derivan en fatiga, disminución de la memoria, ansiedad e irritabilidad. Se resuelven espontáneamente sin tratamiento en aproximadamente 5 años.
• Alteraciones Psicológicas (9)
Las manifestaciones más comunes durante la menopausia son la disminución en el estado de ánimo, tendencia depresiva y pérdida de memoria. Su expresión depende en gran parte de factores socioculturales e individuales. Los estrógenos, no obstante, afectan a la síntesis de neurotransmisores, así como al número y sensibilidad de sus receptores, lo cual puede participar en su patogenia. Los cambios de estado de ánimo y falta de deseo sexual asociados en ocasiones con la menopausia, pueden tener su origen, en parte, en la disminución de la hormona, pero también puede ser producto de la incomodidad asociada con los sofocos y con la sequedad vaginal. Las alteraciones psicológicas parecen ser más frecuentes en las mujeres que sufren sofocos. La administración de estrógenos mejora la sensación de bienestar y la calidad del sueño, en parte debido a la mejora de los sofocos.
• Alteraciones del Aparato Genito-Urinario (Atrofia Urogenital)
El estradiol interviene en la producción de colágeno por los fibroblastos a nivel de la piel, mucosas, y tejido conectivo, además del hueso. Existen receptores de estrógenos en la vejiga, trígono y uretra, así como en los músculos del suelo pélvico y en la vagina. El déficit estrogénico ocasiona pérdida de la elasticidad muscular. Se manifiesta con:
Alteraciones Urinarias
• Incontinencia de orina (por la pérdida de elasticidad de los músculos de la vejiga).
• Urgencia miccional.
• Infecciones de orina de repetición.
Alteraciones Vaginales
• Sequedad vaginal
• Dispareunia
• Picor, escozor
La pared vaginal adelgaza y pierde elasticidad. Hay cambios en el pH (con pérdida de la flora normal de lactobacilos y alcalinización vaginal), y las glándulas vaginales se contraen reduciéndose la lubricación, lo que hace que la relación sexual pueda ser dolorosa e insatisfactoria. En la menopausia también disminuye la secreción de andrógenos, lo que puede afectar a la libido.
• Envejecimiento Cutáneo
Disminuye el espesor y la cantidad de colágeno en la piel con lo que se hace más fina, sensible y seca, apareciendo con mayor facilidad arrugas y manchas, principalmente en manos y cara.
• Enfermedad Cardiovascular (7)
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en mujeres postmenopáusicas. Los estrógenos poseen un efecto protector que se manifiesta a varios niveles:
-Aumentan el colesterol HDL y disminuyen el LDL.
-Inhiben la formación del ateroma, como demuestra la presencia de receptores de estrógenos en las arterias coronarias sanas, mientras que son muy escasos en las afectadas por placas de ateroma.
-Aumentan el flujo vascular a través del metabolismo del óxido nítrico.
La modificación en el perfil lipídico por déficit de estrógenos predispone a la hipertensión. Así, la probabilidad de que una mujer con menopausia quirúrgica y no tratada sufra un evento cardiovascular es el doble que en una mujer de la misma edad. El tratamiento estrogénico es efectivo en la mejora del perfil lipídico en prevención primaria. Sin embargo, en la prevención secundaria no sólo es ineficaz sino que aumenta hasta tres veces la probabilidad de sufrir tromboembolismos (trombosis venosa profunda en miembros inferiores y embolismo pulmonar) así como las complicaciones biliares (cólicos, etc).
• Osteoporosis (5)
Es el principal problema de salud que puede provocar la menopausia. Se define como una disminución de la masa ósea, con adelgazamiento cortical y disminución del número y espesor de trabéculas lo que conduce a un aumento de la fragilidad del hueso y a un mayor riesgo de fracturas. La mayor incidencia se da en las vértebras (lo que provoca encorvamiento y dolor de espalda), el fémur o cadera y la muñeca. Estas fracturas se pueden llegar a producir con traumatismos mínimos y en ancianas sin traumatismo alguno. En los primeros cinco años tras el cese de la función ovárica es cuando se produce la mayor pérdida de masa ósea. Cuando la menopausia sobreviene tras una intervención quirúrgica, la pérdida de masa ósea es mayor debido a que el cese en la producción de estrógenos es más brusco.
• Otros síntomas
El envejecimiento está influenciado en gran medida por factores genéticos, la dieta, condiciones sociales y las enfermedades propias de este proceso (ateroesclerosis, diabetes, artritis, etc), donde la resistencia genómica es vencida paulatinamente por estos factores, es decir, superan cada vez más la capacidad de resistencia del genoma. La calidad génica predeterminada de cada individuo le dará las características particulares al proceso.
