1. Terapia hormonal de sustitución (THS) (10)
La THS se utiliza para el tratamiento o la prevención de ciertos síntomas (4) asociados a la menopausia, con el objetivo de compensar la pérdida fisiológica de estrógenos durante este periodo.
Existen dos formas típicas de THS:
- Monoterapia estrogénica:
Actualmente queda reservada a las mujeres histerectomizadas, donde no hay preocupación por el riesgo de cáncer de endometrio. - Terapia combinada (estrógenos + progestágenos):
La adición de progestágenos durante 10-12 días al mes reduce el riesgo de carcinoma y lo iguala a la población general. En mujeres con predominio de efectos androgénicos se emplean progestágenos con acción antiandrogénica como ciproterona, dienogest o nomegestrol.
2. Estrógenos
- Clasificación
• Estrógenos naturales: 17β-estradiol, estriol, estrona
• Estrógenos equino conjugados (ECE)
• Estrógenos sintéticos: etinilestradiol, mestranol, tamoxifeno, SERMs
- Estrógenos usados en THS
Los principios activos más utilizados son:
• Estriol
• Estrógenos equinos conjugados
• Estradiol (valerianato o 17β-estradiol)
3. Progestágenos
La THS exclusivamente a base de progestágenos se ha empleado para aliviar los síntomas vasomotores en mujeres obesas, ya que estas últimas poseen elevadas concentraciones circulantes de estrógenos libres, que se originan fundamentalmente en la grasa periférica por conversión de la androstendiona suprarrenal en estrona. Los más utilizados son:
-Progesterona micronizada. Se puede usar por dos vías:
-ORAL: como TSH, se absorbe bien, con dosis de 100, 200 mg. Tienen una semivida muy corta y la cantidad de producto absorbido varia mucho de una mujer a otra.
- VAGINAL: es una buena alternativa a la vía oral, evita el paso hepático y mantiene unos niveles estables en plasma. Es aconsejable administrarla por la noche porque puede producir somnolencia.
4. Derivados de la Progesterona
-Acetato de Medroxiprogesterona (AMP): Tiene efecto gestagénico, antiestrogénico y muy débilmente androgénico, con escaso efecto sobre el metabolismo lipídico y de los hidratos de carbono.
-Dihidrogesterona. Se absorbe bien por vía oral. Tiene gran afinidad por los receptores de la progesterona, no tiene efecto androgénico y es antiestrogénico. No produce alteraciones metabólicas.
-Medrogestona. Semejante a la dihidrogesterona pero con mayor potencia antiestrogénica. Pocos efectos metabólicos.
5. Derivados de la Testosterona
De primera generación: Estranos, por tener un cierto efecto estrogénico.
- Noretisterona. Se absorbe bien por vía oral, pero tiene efecto de primer paso hepático, por lo que sólo se usa el 50-60% de la dosis administrada. Produce un patrón lipídico desfavorable.
De segunda generación:
- Levonorgestrel. Tiene efectos metabólicos indeseables sobre los lípidos y los hidratos de carbono. Tiene un carácter androgénico.
De tercera generación:
- Desogestrel, Gestodeno, Norgestimato. Son más selectivos y potentes, con buena absorción y escasos efectos androgénicos.
Testosterona vía vaginal en tratamiento de la menopausia.
Esta indicado vía vaginal al 2 % en el tratamiento de la hipertrofia vulvar y otros trastornos postmenopáusicos. Se aplica dos o tres veces al día durante seis semanas o hasta que desaparezcan los síntomas. Posteriormente es suficiente aplicarlo dos veces por semana.
Tibolona.
Es un esteroide sintético derivado de la noretisterona. Actúa como gonadomimético. Predomina la actividad como progestágeno, es moderado como estrógeno y leve como andrógeno. Esta especialmente indicado en miomas o antecedentes de endometriosis. Entre los inconvenientes esta que se producen sangrados no esperados.
6. Otros fármacos para el tratamiento de síntomas menopáusicos
Clonidina
Es un agonista α-2 adrenérgico utilizado como antihipertensivo que reduce significativamente el número y la intensidad de los sofocos en mujeres menopáusicas, sin producir cambios significativos en la presión arterial o frecuencia cardiaca.
7. Tratamiento de la osteoporosis
El tratamiento con estrógenos previene la pérdida de masa ósea y reduce el riesgo de fractura en más del 50% si se inicia en el plazo de tres años tras la menopausia y se mantiene seis o más años.
Tratamiento de primera elección
- Bifosfonatos: Fármacos análogos a los pirofosfatos del hueso y resistentes al metabolismo por las fosfatasas.
- Suplementos minerales de calcio: Se administran sales como carbonato cálcico y fosfatos cálcicos o hidroxiapatita, para retrasar la resorción ósea.
- Vitamina D y análogos: Habitualmente se recomienda un suplemento diario de vitamina D de 400UI, administrado en forma de calcitriol o de colecalciferol combinado con calcio para favorecer la absorción de éste.
Tratamientos alternativos
- Calcitoninas: Son un potente antiresortivo por acción directa sobre los osteoclastos y pueden ser útiles también como analgésico a corto plazo (menos de 3 meses) tras una fractura aguda. Indicados para las mujeres que no toleran los efectos secundarios de los estrógenos, o en las que está contraindicado el tratamiento con estos.
- Moduladores Selectivos de los Receptores Estrogénicos (SERM)
- Raloxifeno: Tiene actividad selectiva agonista en el hueso y parcialmente sobre el metabolismo del colesterol (descenso del colesterol total y LDL) pero no en el hipotálamo o sobre los tejidos uterino y mamario.
8. Tratamiento de la atrofia urogenital
- Estrógenos: único tratamiento eficaz para revertir los síntomas. Restablecen el volumen del fluido vaginal y el pH ya que el estradiol interviene en le producción de fibroblastos en las mucosas transformando el endometrio.
- Cremas vaginales hidratantes: que favorecen la recuperación de la flexibilidad y la elasticidad de la mucosa vaginal
NO FARMACOLÓGICAS
Tratamiento fitoterapéutico
Isoflavonas de soja (Glycine max, Fabaceae)
Las isoflavonas(1) son fitoestrógenos que se encuentran de forma natural en las semillas de soja. Desde el punto de vista estructural y funcional los fitoestrógenos son similares al 17-β estradiol. Existen dos tipos de receptores estrogénicos (11), el α y el β, y en el caso de las isoflavonas parece que sus efectos biológicos dependen de su unión al receptor estrogénico β. Esto explicaría sus efectos beneficiosos a nivel del S.N.C, vasos sanguíneos, hueso y tracto genitourinario. Al no tener hipotéticamente acción sobre el receptor α evitarían la proliferación del tejido mamario.
La forma en la que ingerimos las isoflavonas es como glicósido de isoflavona y se rompe por la acción de bacterias en el intestino delgado para formar daidzeína, genisteína y gliciteína. La daidzeína puede formar, gracias a bacterias también, dos formas de isoflavonas: equol y Odesmetilangolensina. Los antibióticos pueden reducir la habilidad de las bacterias intestinales para convertir las isoflavonas en los compuestos antes mencionados y disminuir su acción, por lo tanto, no se recomienda el uso de antibióticos durante un tratamiento con isoflavonas.
Las isoflavonas, al tener una estructura similar al estradiol, se unen mayoritariamente a los receptores estrogénicos. Los efectos de la unión de las isoflavonas en los receptores producen un efecto menor que el del estradiol. Durante la menopausia la cantidad de estrógenos baja en el organismo y causa los síntomas típicos como son bochornos, insomnio, sudor por las noches, sequedad vaginal, dolores articulares, fatiga, molestias intestinales, entre otras. Las isoflavonas pueden desempeñar el mismo papel que los estrógenos, pero no con la misma intensidad, por lo tanto pueden ser efectivos para hacer menos severos estos síntomas tan molestos para las mujeres.